Оглавление:

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 сентября 2016 г. № 8541/30-5/и О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Читайте так же:  Федеральный закон от 8 августа 2001 г N 129-фз

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Медико-экономическая экспертиза в системе омс

Действующая система экспертизы в ОМС устраивает страховые компании, однако за годы работы страховщики накопили определенный опыт и предлагают некоторые меры по совершенствованию механизмов. О том, чего не хватает, компании рассказали порталу Коринс.ру.

Устраивает ли вас действующая система экспертизы качества оказанных медицинских услуг? Чего в ней не хватает для страховщиков? Что нужно изменить?

Генеральный директор ВТБ Медицинское страхование Леонид Берестов:

— Действующая система экспертизы, а точнее порядок контроля объемов, условий и качества медицинской помощи (приказ ФФОМС №230) – это большой прогресс в сравнении с ранее действующими системами контроля медицинской помощи. Вместе с тем, уже можно задуматься о её эффективности. Специалистами страховых медицинских организаций выполняется огромный объем проверок, многие из которых носят номинальный характер, и заведомо не будут сопровождаться никакими санкциями.

Сейчас у СМО имеются возможности автоматизированного отбора случаев, нуждающихся в дальнейшей экспертной оценке на этапе 100% медико-экономической экспертизы. Знаю, что огромными объемами проверок недовольны и медики.
Одновременно с уменьшением поводов для дефектования счетов медицинских организаций по формальным признакам, следовало бы серьезно увеличить ответственность медиков за отказ в предоставлении медицинской помощи по программе ОМС, за дефекты, связанные с невыполнением стандартов диагностики и лечения, особенно повлекшие нарушения состояния здоровья.

Начальник отдела защиты прав застрахованных РЕСО-Мед Н.Свиридов:

— Страховая медицинская организация ООО «СМК РЕСО-Мед» осуществляет свою экспертную деятельность в соответствии с установленным порядком.
Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, и включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Данный порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При организации экспертизы качества медицинской помощи в редких случаях возникают сложности, связанные с отсутствием в территориальных реестрах экспертов качества по требуемому профилю (к примеру врача-гематолога).
Для охвата экспертизой качества медицинской помощи всех профилей медицинской помощи, включенных в программы ОМС, необходимо дополнить территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи специалистами недостающих специальностей.

Страховой медицинской организацией ООО «СМК РЕСО-Мед» проводится активная работа среди медицинских работников по привлечению специалистов недостающих специальностей для включения в реестры экспертов качества медицинской помощи субъектов Российской Федерации.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Зачастую сложностью в оценке качества оказанной медицинской помощи служит плохое оформление первичной медицинской документации, что в свою очередь не позволяет оценить своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Для приведения к должному уровню оформление медицинской документации необходимо принять единые требования по оформлению такой документации, обязательные к исполнению медицинскими организациями всех форм и собственности.

Генеральный директор ООО «Страховая компания “Ингосстрах-М”» Наталья Курбатова:

— Действующая в настоящее время система контроля в сфере ОМС позволяет страховым компаниям всесторонне оценить качество медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам.

Страховые медицинские организации в соответствии с законодательством проводят помимо плановых контрольных мероприятий, экспертизу качества оказанной медицинской помощи по всем случаям, закончившимся летальным исходом, по повторным обращениям за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания, при поступлении жалоб и обращений застрахованных лиц или их представителей. Меры, применяемые к медицинским организациям по результатам проведённых экспертиз, позволяют повышать доступность и качество медицинской помощи.

Если говорить о проблемах, существующих в экспертной деятельности страховых компаний, то это нехватка узкопрофильных специалистов в регионах, что вызывает необходимость привлекать специалистов из других субъектов РФ.

Директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС» Александр Трошин:

— Система экспертизы в целом отвечает поставленным задачам, однако, за годы практики накопились моменты, требующие актуализации.

В первую очередь, это касается уточнения правил применения санкций за допущенные медицинскими организациями (МО) нарушения для исключения двоякого толкования, пересмотр размера самих санкций и схемы их наложения. Это повысило бы эффективность и справедливость системы.

Другим важным моментом является отношение самих МО к результатам экспертизы их деятельности. Экспертиза и санкции за выявленные нарушения задуманы как способ выявления сторонним контролером (страховой медицинской организацией) слабых мест в работе МО и последующая «работа над ошибками» самой медицинской организации. Цель – повысить качество медицинской помощи населению.

На практике — небольшое количество МО занимается серьезной «работой над ошибками» по результатам выявленных у них нарушений. Еще часть МО делают это слабо по объективным причинам (кадровый голод и т.п.). И третья группа МО поддерживает лоббирование идеи «избавления от контролеров» (СМО). В данном вопросе были бы не лишними дополнительные меры по обязыванию МО исправлять дефекты, а не искать причины, почему их не должны проверять. Например, ввести более строгие санкции за повторные серьезные нарушения. Однако, только санкциями ситуацию не исправишь. Необходима работа соответствующая поддержка медицинских организаций в выстраивании качественной работы по линии их ведомства.

Советник Генерального директора АО СК «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко:

— Так же как и система ОМС, экспертиза качества медицинской помощи проходит свои этапы становления и усовершенствования. Первый этап ее развития начался с введением системы ОМС в России. С принятием нового Закона технология экспертного контроля была значительно систематизирована, что нашло свое отражение в Законе об обязательном медицинском страховании и в подзаконных актах ФФОМС по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с законодательством, экспертиза качества медицинской помощи, проводимая СМО, носит независимый характер и призвана упреждать в будущем дефекты в оказании медицинской помощи, выявлять недостатки, систематизировать их и представлять руководителям медицинских организаций и органов управления здравоохранением аналитический материал для принятия соответствующих управленческих решений. Контрольные мероприятия, проводимые СМО, обеспечивают персонифицированный целевой характер расходования средств ОМС на оплату медицинской помощи, что позволяет не финансировать медицинскую организацию, а оплачивать медицинскую помощь, оказанную конкретному пациенту.

Система контроля качества в медицинской помощи в ОМС совершенствовалась все эти годы и несомненно будет совершенствоваться далее. По нашему мнению, для комплексного управления вопросами качества медицинской помощи сейчас необходимо объединить результаты трех важнейших видов контроля, а именно государственного, который проводится Росздравнадзором, ведомственного (в т.ч. внутреннего), который осуществляют органы здравоохранения и медицинские организации и контроля в системе ОМС.
На наш взгляд, для этого необходимо обеспечить взаимодействие участников системы ОМС и органов здравоохранения субъекта РФ на единой согласованной нормативной и методической базе. Для эффективного управления качеством МП следует создать единую информационную базу, в которой будут обобщаться данные всех участников процесса в аналитическом режиме. Таким координирующим органом может стать орган здравоохранения субъекта РФ.

Читайте так же:  Доверенность на предоставление информации в налоговую

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по системе ОМС

Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем Вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326 (далее ФЗ № 326) выделяет следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:

— Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощивыявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи , направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменной виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии, рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решение территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция – неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества , предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.

медицинского страхования ТФ ОМС РИ

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем Вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Общие правила о контроле качества и безопасности медицинской деятельности

Основные положения о контроле качества и безопасности медицинской деятельности можно найти в ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323). Согласно данной статье в настоящее время законодательство РФ выделяет 3 основных формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

  • Государственный контроль;
  • Ведомственный контроль;
  • Внутренний контроль (интересная информация о данной форме контроля представлена в статье “Роль врачебной комиссии в проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи”).

При этом в рамках каждой из указанных форм контроль может осуществляться путем:

  • Соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности. Подробнее: “Обязательные нормы и требования при осуществлении медицинской деятельности”, “Лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности”;
  • Определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
  • Соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Подробнее: “Бесплатная медицинская помощь в РФ”, “Обязательное медицинское страхование – основа бесплатной медицины”, “Права и обязанности медицинских организаций в рамках ОМС”, “Программы обязательного медицинского страхования”;
  • Создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг. Дополнительно читайте: “Обязанности медицинских работников”;
  • Создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Специальные правила контроля медицинской помощи по программе ОМС

Таковые (правила) содержатся в главе 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 326). Ст. ст. 40 – 42 этой главы представляют собой базовые начала о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС, которые свою дальнейшую конкретизацию находят в специальных подзаконных нормативных актах. Из числа последних в качестве наиболее важных следует назвать:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”;
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”;
  • Письмо ФФОМС от 08.07.2015 № 3641/30-5 “О применении санкций по результатам контроля”;
  • Письмо ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и “О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи”.
Читайте так же:  Что надо чтобы встать на учет в службу занятости

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Согласно ст. 40 ФЗ № 326 контроль по данным параметрам качества МП осуществляется в порядке, который установлен федеральным фондом, то есть ФФОМС. В настоящее время основным документом, посвященным данному вопросу, является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. В рамках проводимых контрольных мероприятий проверяется, соответствуют ли объем, сроки, качество и условия предоставленной по программе ОМС медицинской помощи параметрам, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Подробнее о программах ОМС читайте статью “Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

ФЗ № 326 выделяет следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС.

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий. Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощивыявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Подробнее смотрите в статье “Экспертиза качества медицинской помощи”.

Оформление результатов контроля

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”.

  • Приложение № 1. Акт медико-экономического контроля;
  • Приложение № 3. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой);
  • Приложение № 5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой);
  • Приложение № 6. Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой);
  • Приложение № 7. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи;
  • Приложение № 10. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный).

О выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП нарушениях территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном ФФОМС, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обжалование заключений по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменной виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решение территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании МП по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция – неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты МП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание МП, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Об ответственности медицинской организации читайте материалы “Ответственность медицинской организации перед пациентом”, “Ответственность медицинских работников перед пациентом и работодателем”, “Врачебная ошибка: понятие, ответственность”. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организации при оказании пациенту медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза в системе омс

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2015 № 277 (далее – Приказ № 277) вступил в силу 12 февраля 2016 года. Документ изменил порядок организации и проведения контроля объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Виды медико-экономической экспертизы

Одна из форм контроля соблюдения нормативных требований к объемам (срокам, качеству и условиям), с которой непосредственно связана работа бухгалтера (экономиста), – медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ). Приказ № 277 изменил оба вида МЭЭ: целевую и плановую.

Приказом № 277 в пункт 14 Порядка введен новый абзац, согласно которому количество целевых МЭЭ определяется количеством случаев, требующих проведения экспертизы по следующим основаниям:
— повторные обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации);
— заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося срока лечения для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
— получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

При этом проведение целевой МЭЭ в случае поступления жалоб застрахованных лиц (их представителей) не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

При проведении плановой МЭЭ используются случайная и тематическая выборка случаев (групп случаев, однородных по нескольким параметрам, – нозологическая форма, вид медицинской помощи, стоимость и прочее). Нормативно установлен объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз, в частности:
— 8% от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи стационарно и в дневном стационаре;

Обратите внимание. Доступ к полному содержимому данного документа ограничен.

В данном случае предоставлена только часть документа для ознакомления и избежания плагиата наших наработок.
Для получения доступа к полным и бесплатным ресурсам портала Вам достаточно зарегистрироваться и войти в систему.
Удобно работать в расширенном режиме с получением доступа к платным ресурсам портала, согласно прейскуранту.