Образец заявления о выборе замене страховой медицинской организации

В целях экономии Вашего времени, Вы можете заранее заполнить бланки заявлений. В случае отсутствия такой возможности бланк заявления можно получить на пункте выдачи полисов.

При первичном получении полиса единого образца (впервые либо при замене полиса старого образца) граждане заполняют Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

При переоформлении полиса единого образца граждане заполняют Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и Заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.

Бланк заявления можно распечатать и заполнить вручную.

Печать бланков производится с оборотом. Для печати оборотной стороны используйте лоток ручной подачи документа на принтере.

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации

Адрес: ЯНАО, г.Салехард, ул. Зои Космодемьянской, д. 59
Телефон: +7 (34922) 9-90-09
Факс: +7 (34922) 9-90-09 доб. 0

Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа

Образец заявления о выборе замене страховой медицинской организации

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

(нужное отметить знаком «V»)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г.Астане 29 мая 2014 г. (далее — договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств — членов ЕАЭС;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее — Комиссия);

13) должностное лицо Комиссии;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения:

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________

1.10. Дата выдачи

(название государства; лицо без гражданства)

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

к) дата регистрации по месту жительства

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

а) вид документа

г) кем и когда выдан

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного

гражданина и лица без гражданства): с

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия.

Читайте так же:  Увольнение женщины с ребенком до 3 лет при ликвидации предприятия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации.

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств — членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование.

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания.

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________

1.21. Контактная информация:

1.21.1. Телефон (с кодом): домашний

1.21.2. Адрес электронной почты

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

застрахованному лицу, мать

сведения о котором

указаны в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта ….. Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

Порядок выбора / замены страховой компании

Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (далее – СМО) из числа СМО, перечень которых размещается территориальным фондом обязательного медицинского страхования на его официальном сайте в сети «Интернет».

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в СМО из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, размещенный на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети «Интернет».

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из родителей или другим законным представителем.

Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) этой СМО.

Наряду с заявлением о выборе (замене) СМО, застрахованное лицо представляет в СМО следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

Читайте так же:  Сколько стоит оформить прицеп в гаи

Для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность одного из родителей или законного представителя ребенка;
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Граждане Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:

  • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта);
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528-1 «О беженцах»:

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или справка из Федеральной миграционной службы о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
  • вид на жительство;
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Иностранные граждане, временно проживающие в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ;
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Лица без гражданства, временно проживающие в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ, либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего личность;
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Представитель застрахованного лица предъявляет:

  • документ, удостоверяющий личность;
  • доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной СМО, составленную в простой письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и заверенную организацией, в которой доверитель работает или учится,или жилищно-эксплуатационной организацией по месту его жительства, или администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором он находится на излечении.

Законный представитель застрахованного лица предъявляет:

  • документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

Для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждения социальной помощи представляют ходатайство по следующей форме:

Для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее следующие сведения:

  • предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
  • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии)представителя, печать);
  • наименование территориального фонда ОМС.

На основании заявления о выборе (замене) СМО страховая медицинская организация регистрирует гражданина в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в выбранной СМО.

Замену СМО застрахованное лицо осуществляет, начиная с календарного года, следующего за годом, в котором реализовано право выбора СМО за исключением случаев смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течении календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления о выборе (замене) СМО в выбранную страховую медицинскую организацию.

При подаче застрахованным лицом заявления о замене СМО до 1 ноября текущего года включительно выбранная им СМО осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с даты подачи заявления.

Читайте так же:  Гражданство при рождении во франции

При подаче застрахованным лицом заявления о замене СМО после 1 ноября текущего года выбранная им СМО осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с 1 января года, следующего за текущим, за исключением случаев, когда замена произошла вследствие смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца.

При расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО в течение двух месяцев от даты расторжения данного договора.

При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по причине приостановления или прекращения действия лицензии, ликвидации СМО, территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет застрахованных лиц о расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и о необходимости выбора застрахованными лицами другой СМО в течение пяти рабочих дней с даты его расторжения через свой официальный сайт в сети «Интернет», средства массовой информации, или доводит до сведения застрахованных лиц иными способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом на основании заявления о выборе (замене) СМО, вносит в полис сведения о СМО в день подачи застрахованным лицом и в течении трех рабочих дней уведомляет СМО, в которой застрахованное лицо ранее было застраховано, о факте страхования.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) СМО, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Образец заявления о выборе замене страховой медицинской организации

Почтовый адрес:

295034, г. Симферополь,

Бульвар И. Франко, 12-14.

Электронный адрес:

Телефон:

(3652) 77-24-77 (общий)

«Горячая линия»

отдела защиты прав застрахованных:

Образец заявления о выборе замене страховой медицинской организации

Для подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации осуществите выбор страховой медицинской организации.

ТФОМС Республики Татарстан информирует, что для оформления полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу лично или через своего представителя необходимо обратиться в выбранную страховую медицинскую организацию и предоставить документы, предусмотренные пунктом 9 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н).

Перечень необходимых документов приведен на сайте ТФОМС Республики Татарстан в подразделе «Оформление полиса ОМС» раздела «Застрахованным лицам», а также на сайтах страховых медицинских организаций.

Обращаем внимание, что, направляя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронном виде, вы даете согласие на передачу своих персональных данных по открытому каналу связи.

Подать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (дубликата полиса) или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом ((или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом, и подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда ОМС или единый портал государственных услуг.

При заполнении заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (дубликата полиса) или переоформлении полиса от руки исправления не допускаются. При заполнении заявления машинописным способом возможно исправление ошибок, неточностей. После отправки заявления через сервис сайта ХКФОМС исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

После того, как Заявление заполнено, можно на выбор:

1) Предоставить его и необходимые документы в страховую медицинскую организацию лично по адресам пунктов приёма заявлений от граждан и выдачи полисов ОМС единого образца на территории Хабаровского края;
2) Отправить его, используя форму ниже. Представители страховой медицинской организации свяжутся с Вами в течение 3 рабочих дней.